小张是我们肝病科实习医生，最近跟我坐门诊，问到我一个问题：最近病区收治的几例肝癌患者甲胎蛋白（AFP）值都在检测下限内，均是以彩超、CT、MR等影像学首先发现，有没有比AFP更敏感的血清学检查指标以更早地筛查出来呢？ 确实有，只是还没有引起广大肝病医生和肝病友的重视。 在此，结合我国2023年7月发表的《肝癌三项（AFP、AFP-L3%、DCP）与GALAD、类GALAD模型临床应用专家共识》与大家一起分享一下几个筛查早期肝癌敏感的血清学指标。 经典的肝癌标志物 AFP 首个AFP血清定量检测方法诞生于1971年。作为最早应用于肝癌筛查的血清学指标，AFP在肝癌高危人群筛查和诊断、疗效监测等方面得到广泛应用。长期以来临床证实采用AFP联合超声检查可有效筛查肝癌，从而使肝癌死亡率大大降低。 但AFP在诊断小肝癌方面存在不足。一项多中心研究发现，54%的小肝癌AFP为阴性。另一项多中心研究发现，以11ng/mL作为临界值时，AFP诊断HCC的敏感性为46.0%，诊断小肝癌的敏感性仅为23.4%。临床上不少肝癌患者AFP值始终在正常范围。故其敏感性和特异性尚无法满足临床诊疗需求，亟需补充新的检测指标。 AFP的黄金搭档 甲胎蛋白异质体百分比（AFP-L3%） 甲胎蛋白异质体一般特指AFP-L3，由于AFP-L3为HCC所特有，因此临床上将AFP-L3占总AFP的百分比称为AFP-L3%。 AFP-L3%常被用于辅助鉴别AFP升高时的肝脏良性和恶性病变。大量临床研究显示AFP-L3%是AFP的重要补充，可用于鉴别AFP升高的性质（良性/恶性），结合不同的临界值，有助于早期筛查HCC、补充筛查小肝癌，对HCC进行辅助诊断、病程监测和预后判断。 因此2005年，美国食品与药品监督管理局（FDA）批准将AFP-L3%作为HCC的辅助筛查指标，并将阳性临界值设定为10%。之后日本肝病学会（JSH）2019年发布的《肝细胞癌临床实践指南》及《中国人群肝癌筛查指南（2022，北京）》先后将AFP-L3%作为肝癌筛查重要的补充指标。指出AFP-L3%检测有助于提高HCC的早期诊断率。 肝癌筛查指标的一匹黑马 异常凝血酶原（DCP） DCP是一种脱γ羧基凝血酶原，是当缺乏维生素K或存在维生素K拮抗时，凝血酶原前体的谷氨酸残基无法全部羧化，失去与Ca2+结合的能力，丧失凝血酶活性，从而形成异常凝血酶原。 与经典的肝癌标志物AFP相比，DCP具有更好的临床诊断性能。MITA等采用ELISA检测HCC患者血清DCP和AFP，结果显示，有62%（56/91）的HCC患者的DCP水平高于临界值（40mAU/mL），而仅有47%（43/91）的HCC患者AFP水平高于临界值（20ng/mL）。DCP还可用于预测HCC复发和微血管侵犯（MVI）。大量临床研究证实DCP在HCC诊断和预后管理中发挥重要作用，特别适用于AFP阴性HCC患者的临床管理。近年来我国相关指南和共识均将DCP列为HCC的补充筛查或辅助诊断指标。 联合检测肝癌三项，助力肝癌早诊早治 有研究显示AFP、AFP-L3%和DCP联合检测诊断早期、单发、低AFP水平的小肝癌敏感性可达90%。因此《肝癌三项（AFP、AFP-L3%、DCP）与GALAD、类GALAD模型临床应用专家共识》提出，联合检测AFP、AFP-L3%和DCP（简称肝癌三项），能显著提升临床诊断的敏感性和特异性，肝癌三项可有效弥补AFP单项检测的不足，不仅有助于高危人群良、恶性肝病的鉴别，提高早诊率，也可作为肝癌的临床分层和预后（复发、生存）管理的依据。这对提高肝癌患者5年生存率具有重要的临床意义。目前，肝癌三项已经被纳入国内外多个肝病相关指南或者共识。 肝癌三项筛查适用人群 我国肝癌早期检出率低，与高危人群定期监测不充分有关。定期筛查有助于肝癌的早发现、早诊断和早治疗，是改善肝癌预后的关键。我国肝癌高危人群主要包括：具有HBV和/或HCV感染、长期酗酒、NASH、食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种原因引起的肝硬化，以及有肝癌家族史人群，尤其以上人群年龄>40岁的男性风险更大。专家建议以上高危人群每6个月进行肝癌三项检测联合腹部超声检查。 
